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Hiponatremia

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Hiponatremia
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Presentación

La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico definido como una concentración de sodio en sangre por debajo de 135 mmol/L. El sodio (Na) es un electrolito importante cuya concentración en el plasma sanguíneo es regulada con precisión mediante diferentes mecanismos. Se considera un trastorno fisiológicamente significativo cuando indica un estado de hipoosmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio intersticial al intracelular.

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Contenido

Epidemiología

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común en el ser humano. Su frecuencia es mayor en las mujeres, los ancianos y en pacientes que están hospitalizados. La incidencia de la hiponatremia depende en gran parte de la población de pacientes. Una incidencia en pacientes hospitalizados del 15-20% es común, mientras que sólo el 3-5% de los pacientes que son hospitalizados tienen un nivel de sodio en suero de menos de 130 mEq / L. La hiponatremia se ha reportado hasta en un 30% de los pacientes ancianos en los hogares de reposo y también está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con depresión bajo tratamiento con inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina2

Tipos

  • Hipovolémica: hiponatremia por disminución del volumen total de agua.
  • Euvolémica: hiponatremia con volumen total de agua normal.
  • Hipervolémica: hiponatremia con aumento del volumen total de agua y edema.
  • Redistributiva: salida de agua al compartimiento extracelular, lo que resulta en mayor dilución de sodio y por ende causa la muerte.

Causas

Existe una gran cantidad de causas directas de hiponatremia:

  • Síndrome de secreción inapropiada de ADH
  • Exceso en el consumo de agua
  • Insuficiencia Cardiaca
  • Insuficiencia Renal
  • Insuficiencia Hepática
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Pérdidas vía vómitos o diarrea
  • Hipotiroidismo
  • Uso excesivo de diuréticos
  • Consumo de extasis y otras drogas
  • Consumo de tabaco excesivo (más de 6 cigarrillos por día, o 3 habanos)

Valores de laboratorio

  • Valor normal del sodio 135 - 145 mEq/l
  • Hiponatremia leve 135-130 mEq/l
  • Hiponatremia de mediana gravedad 130-120 mEql/l
  • Hiponatremia grave < 120 mEq/l

Clasificación de la hiponatremia según la osmolalidad plasmática (osmolalidad medida, no calculada):

1) hiponatremia hipotónica

Los iones de sodio son el osmolito más importante del compartimento extracelular, por lo tanto la disminución de su concentración suele ir acompañada de hipotonía del líquido extracelular y desplazamiento de agua extracelular al espacio intracelular provocando edema celular. La causa más frecuente es la retención de agua en el curso del síndrome de antidiuresis inadecuada (ing. SIAD; en una gran mayoría de los enfermos es debido a un síndrome de secreción inadecuada de vasopresina [SIADH])

  • a) hiponatremia hipotónica con hipovolemia: pérdida de sodio y agua, suplementación parcial de las pérdidas con líquidos sin electrólitos. Las pérdidas se producen por la piel (sudoración excesiva), por el tracto digestivo (vómitos, diarrea, fístulas del tracto digestivo), por vía renal (sobre todo pérdida de sodio por diuréticos, déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica causada por hiperglucemia, urea o manitol, salt losing nephritis, tubulopatías congénitas y adquiridas), escape de líquidos a un tercer espacio
  • b) hiponatremia hipotónica con isovolemia (la forma más frecuente de hiponatremia): SIAD →más arriba, déficit de glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, esfuerzo físico intenso y prolongado, polidipsia primaria, dieta hiposódica mantenida por tiempo prolongado, hipotiroidismo, sensibilidad excesiva a ADH, mutación del receptor V2 o aquaporina 2
  • c) hiponatremia hipotónica con hipervolemia: secreción aumentada de vasopresina en estados de una disminución relativa del volumen intravascular efectivo (insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis hepática con ascitis, edemas nefróticos); aporte excesivo de líquidos sin electrólitos con una excreción alterada de agua libre (insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica avanzada)

2- hipernatremia no hipotónica (isotónica o hipertónica)

Aumento de la concentración plasmática de sustancias que son osmolitos efectivos, que produce un desplazamiento de agua del espacio intracelular al extracelular y desarrollo de hiponatremia por dilución. Dependiendo de la concentración de estos compuestos la osmolalidad plasmática puede ser normal o aumentada. La causa más frecuente es la hiperglucemia severa (cada aumento de glucemia en 5,5 mmol/l por encima de 5,5 mmol/l disminuye la natremia en 2,4 mmol/l). Causas menos frecuentes: infusión iv. de manitol, administración de grandes cantidades de contrastes radiológicos hiperosmolares o paso a la sangre de soluciones isotónicas de manitol, sorbitol o glicina, usada durante la resección transuretral de adenoma de próstata).

La hiponatremia ficticia (pseudohiponatermia) es una concentración de sodio en plasma falsamente baja a consecuencia de una concentración alta de lípidos o paraproteínas; la osmolalidad plasmática es normal.

Cuadro Clínico

Los síntomas dependen de la intensidad y la velocidad de disminución de la concentración de sodio en plasma, osmolalidad plasmática efectiva y de la dirección y magnitud de los cambios de la volemia.

En la mayoría de los casos de hiponatremia leve y moderada que se desarrolla lentamente no hay síntomas significativos del SNC. Pueden aparecer alteraciones de la concentración, de las funciones cognitivas y del equilibrio. Los síntomas neurológicos de hiponatremia dependen del grado y velocidad de la disminución de la concentración de sodio en plasma y de los cambios consecuentes en la osmolalidad plasmática.

Pueden ser:

  • 1) moderadamente severos: náuseas sin vómitos, confusión, cefalea
  • 2) severos: vómitos, somnolencia excesiva, convulsiones, coma (≤8 ptos. en escala de Glasgow). Nota: estos síntomas no son específicos y pueden estar provocados por otras causas. Cuando el tiempo de evolución no está documentado, se debe sospechar hiponatremia aguda en las siguientes situaciones: período postoperatorio, polidipsia, esfuerzo físico intenso, inicio del tratamiento con diuréticos tiazídicos, preparación para colonoscopia, tratamiento con ciclofosfamida iv., toma de derivados de anfetamina, inicio del tratamiento con vasopresina.

Los síntomas que indican deshidratación e hipovolemia son: sequedad de mucosas, flacidez de la piel, hipotensión ortostática o crónica, taquicardia, disminución de la diuresis.

Tratamiento

Recomendaciones generales

  • 1. El tratamiento depende de la severidad de la hiponatremia, del tiempo de evolución, de las manifestaciones clínicas (presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y del riesgo de complicaciones neurológicas.
  • 2. Hiponatremia sintomática (cursa con edema cerebral): requiere tratamiento urgente, incluso si la concentración de sodio es de 125-129 mmol/l.
  • 3. Hiponatremia sin síntomas clínicos: en primer lugar requiere establecer la causa. El tratamiento consiste en una elevación lenta de la concentración de sodio hasta 130 mmol/l (→más abajo); si >125-130 → comenzar con restricción hídrica.
  • 4. Los controles de la natremia deben realizarse siempre con el mismo método.
  • 5. El tiempo de corrección de la hiponatremia debe ser tanto más lago cuanto mayor es su tiempo de evolución. Corregir muy lentamente los casos de hiponatremia crónica sin síntomas o con síntomas neurológicos sutiles aislados. Se pueden corregir rápidamente los casos documentados de hiponatremia aguda (<48 h).
  • 6. Dejar de administrar líquidos si no son imprescindibles y suspender los fármacos que pueden empeorar la hiponatremia.
  • 7. Si es posible, hay que eliminar la causa de hiponatremia y corregir las alteraciones concomitantes del metabolismo de potasio (a menudo hipopotasemia).
  • 8. Los enfermos con hiponatremia crónica y concentración de Na+ ≤120 mmol/l tienen riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica en caso de corregir rápidamente la natremia. En estos casos el aumento de la natremia debe ser de unos 4-8 mmol/l/d sin sobrepasar los 10 mmol/l cada día. Si se dan factores de riesgo del síndrome de desmielinización (hiponatremia ≤105 mmol/l, hipopotasemia coexistente, alcoholismo, desnutrición, mujeres, enfermedad hepática avanzada), el incremento de la natremia debe ser de 4-6 mmol/l/d y no sobrepasar 8 mmol/l en 24 h.
  • 9. Se debe tener un especial cuidado durante la corrección de la hiponatremia (Na+ <120 mmol/l) causada por un déficit de la excreción renal de agua libre (SIADH, hiponatremia con hipovolemia, sobre todo secundaria a diuréticos tiazídicos, déficit de aldosterona o cortisol). En estos casos la desaparición de la causa puede provocar un aumento brusco del aclaramiento de agua libre (densidad de orina disminuye <1,009) con aumento rápido peligroso de la natremia. Cuantificar la diuresis: una diuresis >100 ml/h indica aumento de la eliminación renal de agua libre que puede elevar peligrosamente la natremia. Si la natremia se acerca a unos niveles de seguridad recomendandos (→más arriba) → interrumpir el tratamiento y corregir el déficit de agua producido o administrar iv. 2-4 μg de desmopresina. Si se produce un aumento de la natremia excesivamente rápido → disminuir la concentración de Na+ en suero administrando 10 ml/kg de solución de glucosa al 5 % en 1 h o infusión de 3 ml/kg/h hasta alcanzar una natremia segura. Administrar desmopresina 2-4 μg iv. cada 8 h para prevenir una pérdida ulterior de agua. En caso de un aumento excesivamente rápido de la natremia se pueden utilizar 4 mg de dexametasona cada 6 h durante 24-48 h (esto protege de la aparición del síndrome de desmielinización).[1]

Uso de Vaptanos

Los vaptanos son antagonistas de los receptores para vasopresina. Pueden ser utilizados para el tratamiento de hiponatremia, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis hepática. Estos antagonistas actúan inhibiendo la función de la ADH. Estos medicamentos están especialmente desarrollados para actuar de manera diferente entre los receptores de ADH. Los receptores V1A y V1B se encuentran principalmente en el cerebro, teniendo un rol en el comportamiento y conducta humana. A nivel periférico, el V1B actúa como vasoconstrictor, regulando la presión arterial. El receptor V2 está a nivel del túbulo colector en las nefronas, aumentando o disminuyendo la absorción de agua.

Los vaptanos en sí, son unas drogas de reciente incorporación (2010) siendo aún inaccesible en la mayor parte de los países.

  • No selectivos: Conivaptan
  • V1A selectivo: Relcovaptan
  • V1B selectivo: Nelivaptan
  • V2 selectivo: Lixivaptan, Mozavaptan, Satavaptan, Tolvaptan

Los antagonistas selectivos para V2, permiten la excreción de agua libre de sodio, lo cual permite incrementar sus niveles séricos, teniendo aplicación en hiponatremias hipervolémicas y euvolémicas[2]

Pizarra

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Científicos revelan las terribles consecuencias de la teoría de los '8 vasos de agua al día'

Científicos de la Universidad de Monash, Australia, han cuestionado el consejo de beber una cantidad de agua predeterminada al margen de la predisposición física. En el estudio[3], cuyos resultados han sido publicados en la página web de la universidad, los investigadores analizaron con una resonancia magnética los procesos que surgen en nuestro cerebro cuando nos obligamos a beber agua, aunque nuestro cuerpo no demuestre deseos de hacerlo.

Resultó que el cerebro activa los procesos de "inhibición de ingesta" tras el consumo de líquido en exceso. Este mecanismo del cuerpo humano sirve para regular la ingesta de líquidos y nos protege de un exceso de agua, que puede causar una intoxicación potencialmente fatal.La hiponatremia representa un peligro, porque los niveles vitales de sodio en la sangre se tornan anormalmente bajos. Los síntomas de este proceso varían del letargo y náuseas, pudiendo llegar a convulsiones y el coma, afirman científicos.

"Había casos cuando atletas de maratones recibieron instrucciones de beber mucha agua y murieron en determinadas circunstancias, ya que ciegamente siguieron esas recomendaciones y bebieron muy por encima de lo que necesitaban", comentó uno de los autores del estudio, el doctor Michael Farrell.

"Si solo hacemos lo que nuestro cuerpo nos exige, probablemente vamos a hacerlo bien: simplemente beber de acuerdo con la sed en vez de una programación elaborada", apuntó Farrell. </ref>

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